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１．氏名 フリガナ
２．住所
３．ご連絡の取れる電話 （自宅／携帯電話／会社／呼出し）
４．メールアドレス
５．年齢
６．職業
７．メーカー名＆車名
８．年式
９．型式（お分かりにならなければ結構です）
１０．外装色
１１．新車ｏｒ中古車購入
１２．車両保管状況 （シャッター付きガレージ／屋根付きカーポート／屋根無し舗装／屋根無し未舗装／地下）
１３．ボディカバーは使用していますか？（している／していない／たまに）
１４．使用状況 （毎日「通勤通学」／毎日「営業等」／週末のみ／ほとんど乗らない）
１５．年間走行距離 （５千キロ以下／１万キロ前後／２万キロ前後３万キロ前後／それ以上）
１６．洗車頻度は？（月１／月２／週１／週２／週３以上／毎日／年に数回／前回がいつだったか覚えていない）
１７．洗車方法は？（自宅で流水／バケツに汲み置き／雑巾で無水／洗車場／洗車機／GSで手洗い／その他）
１８．ポリマー加工はご存知でしたか？
（過去に経験あり／知ってはいたが経験なし／今回始めて知った／自分で施工経験あり）
１９．経験ありの方はどこでされましたか？
（専業店／専門店（チェーン店）／量販店／ディーラー／GS／自分で／その他）
もしよろしかったら具体的な店名をお聞かせください
２０．現在きになっているところは？
（擦り傷／しみ／バフ目／渦巻き傷／映り込み／色褪せ／艶などみじんもない／特に気にならない）
２１．ご希望の仕上がりは？ （最高の艶／スタンダードな艶）
２２．当サイトを何でしりましたか（サーチエンジン／友人等の紹介／リンク集）
２３．ご意見、ご要望等ありましたら何なりとお書き下さい。
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